의료비 부담 줄이기: 본인부담상한제와 재난적의료비 지원

아래 도표는 직접 만든 그림이에요. 실제 화면이 아니에요.

1년 동안 낸 병원비가 많았다면 돌려받을 수 있는 돈이 있는지 확인해보세요. 국민건강보험공단 등 공식 안내 내용만 정리했어요. 진료나 치료에 관한 판단은 의료진과 상담하세요.

이런 분께 맞아요

• 한 해 동안 입원·외래 진료비가 많이 나온 분과 가족
• 공단에서 환급 안내문을 받은 분
• 소득에 비해 의료비가 큰 분

1부. 본인부담상한제

1월 1일~12월 31일 1년간 낸 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 공단이 부담해요.

2026년 상한액
| 소득분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|—|—|—|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |

계산에 들어가지 않는 비용: 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 외래 경증 진료, 응급실 경증 및 외래 365회 초과 중 본인부담 90% 해당분 등.

돌려받는 방식

• 사전급여: 한 병원에서 그해 본인부담금이 최고 상한액(843만원)을 넘으면 넘는 부분은 병원이 공단에 청구해요. 요양병원은 2020년부터 제외됐어요.
• 사후환급: 여러 병원에서 낸 금액이 개인 상한액을 넘으면, 다음 해 8월쯤 건강보험료 정산 뒤 개인 상한액이 정해지고 초과액을 본인에게 지급해요.

신청 방법
1. 공단이 보낸 안내문을 확인해요.
2. 공단 홈페이지(로그인 후), 건강보험25시 앱, 전화 1577-1000, 지사 방문, 팩스, 우편 중 하나로 지급신청서를 내요.
3. 가족이나 다른 사람 계좌로 받으려면 지사 방문과 위임장, 양쪽 신분증, 가족관계증명서가 필요해요.
4. 지급동의계좌를 신청해두면 다음부터는 자동으로 입금돼요.

2부. 재난적의료비 지원

질환, 소득, 재산, 의료비 부담 기준을 모두 충족한 사람의 의료비 일부를 지원하는 제도예요.

| 대상 | 기준(본인부담 의료비) | 지원 비율 |
|—|—|—|
| 기초생활수급자·차상위 | 80만원 초과 | 80% |
| 기준중위소득 50% 이하 | 1인 가구 120만원 / 2인 이상 160만원 초과 | 70% |
| 기준중위소득 50~100% | 연소득의 10% 초과 | 60% |
| 기준중위소득 100~200% | 개별심사 | 개별심사 |

• 재산 기준: 7억원 이하.
• 한도: 입원·외래 합쳐 연 180일, 연 5천만원까지. 계산된 지원액이 10만원 미만이면 지급하지 않아요.
• 제외: 미용·성형, 1인실 입원료, 간병비 등. 국가·지자체 지원과 실손보험 보험금은 먼저 빼고 계산해요.
• 2026년 7월 1일 진료분부터 달라진 점: 고혈압·당뇨·감기 같은 경증질환 제외, 2~3인실 입원료 제외(7대 중증질환 제외), 관리급여 제외, 10만원 미만 진료비 제외.

신청 방법
1. 퇴원일(최종진료일) 다음 날부터 180일 안에 본인 또는 대리인이 공단 지사에 신청해요.
2. 입원 중 병원에 바로 지급받으려면 퇴원 7일 전(수급자·차상위는 3일 전)까지 신청해요.
3. 서류: 지급신청서, 동의서, 가족관계증명서, 민간보험 관련 서류, 입퇴원확인서 등.
4. 문의: 1577-1000, 129.

자주 하는 실수

• 안내문을 받고도 신청하지 않아 환급금을 늦게 받는 것
• 비급여 진료비까지 상한제에 들어간다고 생각하는 것
• 재난적의료비 신청 기한(180일)을 넘기는 것
• 실손보험금을 받은 사실을 빼먹는 것

체크리스트

• ☐ 우리 집 소득분위 상한액 확인
• ☐ 공단 환급 안내문 확인 후 지급신청
• ☐ 지급동의계좌 신청
• ☐ 의료비가 크면 재난적의료비 기준 확인
• ☐ 퇴원 후 180일 안에 지사 신청, 서류 준비

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